#ParterasPresentes, claves para la reducción de la mortalidad materna

Equipa: Andrea Romanos, María Laura Chang y Ana Paula Valacco. Mentora: Nicole Martin.

Este reportaje fue publicado en Página/12 y realizado durante la Mediatón #EnResistencia de Chicas Poderosas Argentina, donde 100 mujeres que trabajan en medios se reunieron para crear proyectos colaborativos multimedia, con el apoyo de Google News Initiative. Para ver los otros 12 proyectos creados en la Mediatón, visita este link. 

La tasa de mortalidad materna en Argentina es de 3,4 por 10.000 nacidos vivos, según el Ministerio de Salud. En América Latina y otros países del mundo se han puesto en marcha distintos programas y políticas con el fin de ampliar la participación de las parteras en la atención de embarazadas. De acuerdo con lo recopilado en distintos informes de organismos internacionales, su rol en el sistema de salud es fundamental para la reducción de la tasa de mortalidad materno/infantil. Sin embargo, la Ley Nacional 17.132 que legisla su ejercicio, restringe su intervención en la sala de partos y las menciona meramente como “colaboradoras de la medicina”. Frente a la reciente media sanción en diputados para la ley nacional que amplía sus facultades y las habilita, por ejemplo, a prescribir anticonceptivos y asesorar en materia de salud reproductiva, se vuelve importante conocer cuál es su verdadero papel en el parto ¿qué intervenciones pueden hacer antes, durante y después del parto? ¿qué se aspira lograr con la nueva ley? ¿cómo es parir en los bordes del sistema de salud? ¿por qué es imprescindible su trabajo? y, sobre todo, ¿cómo inciden en la reducción de las tasas de mortalidad materna?

Capítulo 1:

Traer y salvar vidas, ¿cuál es la importancia de las parteras?

Poderosa: María Laura Chang @marilachang / [email protected]
Mini BIO: Periodista independiente especializada en temas sociales, salud y derechos humanos.

Desde niña, Alicia Cillo, presidenta de Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires, sintió interés por los relatos que compartían las mujeres de su familia sobre la llegada al mundo de sus hijos e hijas. Buena parte de esas historias tenían a Laura, la partera, como gran protagonista. Había sido ella quien asistió los partos de su abuela, de sus tías, de su madre y hasta de su prima mayor. Cuando nació uno de sus primos, en la Buenos Aires de los 60, Alicia fue a conocerlo a la casa de parto que tenía la matrona en Liniers. Le emocionaba pensar que, trece años antes, a esa misma casita, había llegado su mamá con una panza enorme y había regresado a su hogar con ella en brazos. Claro, todo con ayuda de esa súpermujer que tenía enfrente, una partera cuya sonrisa le generaba gran empatía.

El cariño, la confianza, el aprecio y la admiración que todas sentían por la memorable Laura y esa idea de recibir bebés para darles la bienvenida a este plano, rondaba la cabeza de Alicia en aquel entonces. Decidió estudiar obstetricia unos años después, en 1968. Aunque para la época aún no había una licenciatura, graduarse de partera le daba la posibilidad de trabajar en lo que le apasionaba. Aquel saber empírico, femenino y ancestral, ya traducido en conocimiento profesional, solo podía estudiarlo en la Universidad de La Plata. Su título le permitiría legalmente partear: asistir a una mujer durante el parto.

Ser partera hoy

A quienes partean se les llama parteras, comadronas, comadres, obstetras, obstetrices, matronas… Cualquiera de estos sustantivos esconde dentro de sí uno de los oficios más antiguos de la humanidad. La situación de las parteras es disímil en todo el mundo e, incluso dentro de un mismo país, su condición puede variar. Mientras que en comunidades vulnerables y originarias la partera tradicional, empírica -aquella que no tiene estudios formales y que más bien heredó el saber de sus ancestras- sigue trabajando como en tiempos pasados, en las urbes populosas las profesionales están insertas dentro de los sistemas de salud, reguladas en su actuar.

Independientemente de tener o no estudios formales, en cualquier lugar del mundo las parteras velan por la salud sexual y reproductiva de las niñas, adolescentes y mujeres. Las que se capacitan profesionalmente pueden brindar atención y cuidados a madres y recién nacidos durante el embarazo, el parto y el puerperio, aunque en algunos lugares su campo de acción se amplía hasta los controles prenatales, la planificación familiar -receta y aplicación de anticonceptivos- y la prevención de enfermedades de transmisión sexual y/o que afectan a los órganos sexuales.

Son ellas quienes están a disposición para la atención de rutina durante los partos considerados de bajo riesgo, sin tropiezos, que generalmente son el 80% del total; interactúan con el resto del personal médico dentro de la atención primaria, secundaria y terciaria de la salud; son capaces de detectar y atender las complicaciones del parto antes de que pasen a amenazar la vida de la mujer o el bebé, y de referir cuando los procesos apuntan a convertirse en complicaciones más graves o situaciones de urgencia.

Foto: Milburga Rodríguez/UNFPA_México

Las parteras formadas son fundamentales también en la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, el manejo de las consecuencias del aborto en condiciones de riesgo y la posibilidad de un aborto sin complicaciones en casos donde el procedimiento no resulte ilegal.

Alicia, joven estudiante de obstetricia a mediados de 1968, hacía prácticas en dos hospitales pocos meses después de rendir el examen de ingreso a la carrera. Sus ansias por empezar a partear eran tan incontenibles que llegó a mentir al Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital de Quilmes diciéndole que iba por el segundo año de Obstetricia en La Plata para que la autorizara a estar allí a pesar de su inexperiencia. Lo logró.

En la Maternidad del Hospital San Martín de La Plata cursaba con el resto de sus compañeras de carrera. La jornada empezaba a las siete de la mañana, abajo estaban las aulas donde se impartían los conocimientos teóricos y arriba, en sala de parto o en consultorio, aprendían de las y los profesionales a atender a las embarazadas y parturientas. A todas las estudiantes les daban permiso de hacer prácticas en el mismo hospital. Cada miércoles Alicia hacía guardia y se sentaba en una silla con un termo de café a esperar novedades durante la noche y la madrugada. Las parteras que la supervisaban la invitaron a asistir a las rotativas de domingo al ver su ímpetu. En una de esos domingos nació Anahí, la primera de tantos bebés argentinos que recibió la matrona en su vida.

-Era, creo, el octavo parto de la madre, así que en realidad no hice absolutamente nada, solo recibirla. La nena nació sola-, recuerda sonriente.

Más parteras, menos muerte materna

¿Por qué si la medicina ha evolucionado y hay médicos y médicas que se especializan en obstetricia luego de largos años de estudio, se insiste en rescatar e impulsar la labor de las parteras? Los últimos datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) determinan que el índice de mortalidad materna en Latinoamérica y el Caribe durante el año 2018 fue de 58.5 por 100.000 nacidos vivos, mientras que en 2015 era de 67. En tres años, la tecnología y los avances médicos no han sido demasiados, sin embargo se ha labrado una lucha para mejorar el acceso a la salud de las mujeres.

Las parteras que están donde el sistema no llega, se vuelven la única opción para cientos de embarazadas que por razones económicas, geográficas, culturales u otras, no tienen acceso a otro tipo de personal médico al momento del parto. Se insiste, por tanto, en reforzar el trabajo de las parteras locales, brindándoles educación y sustento, para que puedan a su vez ofrecerle la mejor atención a las mujeres en estos espacios.

De hecho, en “El estado de las parteras en el mundo 2014”, informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas (UNFPA) se concluye que si todas las parteras del mundo fueran capacitadas podrían evitar aproximadamente el 66% de todas las muertes maternas y neonatales que ocurren. La clave para ellos se reduce en cuatro aspectos: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.

De acuerdo con las cifras de las Naciones Unidas, las parteras que cuentan con la educación y la reglamentación enmarcadas dentro de las normas internacionales pueden proporcionar el 87% de los servicios esenciales de atención requeridos por mujeres y recién nacidos.

Parteras en América Latina

Promover el trabajo conjunto entre parteras y el resto del personal médico se ha vuelto un reto puesto que, a pesar de toda la evidencia existente, en algunos países son perseguidas, relegadas, irrespetadas y limitadas en su actuación. En Brasil, por ejemplo, existe una carrera de partería que dura cuatros años, así como una especialización para licenciadas en enfermería que opten por esta rama. Aunque la legislación brasileña indica que las parteras profesionales pueden asistir partos de bajo riesgo , en la práctica su participación en los nacimientos es escasa, debido a la forma tradicional en la que los hospitales organizan la atención médica.

En El Salvador solo hay 28 hospitales con capacidad para atender partos y a pesar de que en las comunidades marginadas existe la figura de parteras tradicionales, estas no cuentan con ningún tipo apoyo estatal. Al contrario, algunas de ellas comentan que han llegado a ser amenazadas con cárcel, puesto que su labor no está tipificada en la legislación del país.

En cambio, en Perú y Chile la profesión es apoyada e impulsada no sólo a través de la academia, con el establecimiento de carreras profesionales y calidad de estudios, sino también desde la práctica: ellas ostentan un rol fundamental en la atención de la salud sexual y reproductiva de mujeres, sin importar estratos sociales. En estos países, están verdaderamente involucradas dentro del sistema de salud y tienen la libertad de ejercer con respaldo de la legislación.

Hoy día, Alicia Cillio no asiste partos, es profesora y directora de la Licenciatura en Obstetricia de la Universidad Católica de La Plata y presidenta del Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires. Se ha convertido en una de las principales voceras del gremio de las obstétricas que aspira la sanción de una ley nacional que permita que las parteras de Argentina puedan ejercer funciones de acuerdo con sus capacidades.

Historia de dar a luz

Las primeras referencias, según investigadores de la historia de la obstetricia, datan de la cultura del valle del Indo, en la Edad del Bronce (años 3300 a. C. y 1300 a. C. aproximadamente).

En el antiguo Egipto se creía que cada mañana la diosa Heket asistía el nacimiento del sol. La leyenda mitológica dice que la deidad, con cabeza de rana y cuerpo femenino, daba el soplo de vida al recién nacido colocando la cruz de anj (símbolo egipcio de “vida”) en su nariz. Es por ello que también se le conocía como “la que hace respirar”. Se volvió un símbolo de la vida, de la fertilidad y era protectora de las comadronas. Los mortales, tal y como en las civilizaciones mesopotámica, griega y romana, respetaban y estimaban la labor de estas mujeres.

En la Biblia, queda constancia de ese prestigio a través de las consideraciones que se hacen sobre ellas. El primer parto acompañado por una matrona que aparece allí, data del 1.600 a.C. y es el de Raquel, esposa de Jacabo, quien muere luego de dar a luz a Benjamín. En otros textos sagrados que dan soporte a la fe cristiana, se habla de existencia de Zelomí y Salomé, quienes fueron llamadas por José para asistir a María en el nacimiento de Jesús.

Se entiende que para estas épocas la partería seguía manteniéndose como un saber empírico transmitido de madres a hijas, o de mujeres a otras mujeres, casi como algo íntimo-cultural eminentemente femenino. No científico. En Grecia y Roma, eventualmente se incorporaron médicos y médicas al proceso de parto, sobre todo cuando se presentaban complicaciones.

Pero mientras el parto fue considerado como un evento natural-fisiológico y no patológico, eran las comadronas quienes se encargaban de ayudar a las mujeres. Había una feminización absoluta de la profesión que constituía una hegemonía femenina en la atención a partos.

Entre los Siglos XV y XVIII se cuestiona desde el poder político, intelectual y religioso a las mujeres, consideradas muchas veces brujas e impuras. La labor de las parteras también sufrió estos estragos y de forma progresiva, fue sustituida por cirujanos varones, según reseñan las antropólogas Hilda Arguello y Ana Mateo en su artículo “Parteras tradicionales y parto medicalizado, ¿un conflicto del pasado?”. Allí aseguran que la transición de la partería femenina a la obstetricia primordialmente masculina, es un proceso que sigue vigente en nuestros días.

Esta marginación de la partera, recuerda Silvia Federici en “Calibán y la bruja: mujeres, cuerpo y acumulación originaria”, devino en la pérdida del control que históricamente habían ejercido las mujeres sobre la procreación. La práctica médica se enseñaba en las universidades únicamente a varones y priorizaba la vida del feto sobre la de la madre, lo que contrastaba con el proceso de nacimiento que las mujeres habían llevado a cabo hasta entonces.

La relación que se establece entre parteras y mujeres es íntima. De acuerdo con la reflexión de Arguello y Mateo el trabajo de las matronas parte de la comprensión de lo que todo el proceso del embarazo/parto/puerperio significa dentro de la sociedad en la que se desenvuelve, lo que permite un vínculo más estrecho.

Compañerismo, apoyo, estima, cercanía, empatía, apoyo, ayuda, son algunas palabras que usaron obstétricas al preguntarle cómo la definirían. “Sabemos escuchar, sabemos empoderar a través de la información que podemos brindarles (…) y después, somos cuidadoras del momento del nacimiento”, dice Silvia Sonaglioni, licenciada en Obstetricia. “Trabajamos el aspecto biopsicosocial y hasta el espiritual, vemos a la mujer como un todo, no solo una embarazada. Al momento de la consulta creamos un espacio de escucha, un verdadero espacio de empatía”, concluye.

Capítulo 2:

Educación de las parteras, ¿por qué pueden reducir la mortalidad?

Poderosa: Andrea Romanos @aroman0s / [email protected]
Mini BIO: Periodista de Barcelona ahora instalada en Buenos Aires, desde donde escribe sobre actualidad internacional y temas de género.

La Confederación Internacional de Matronas (CIM) y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) definen a la partera como aquella persona que, habiendo ingresado como alumno regular en un programa de formación en partería debidamente reconocido en el país en que se encuentra, ha completado con éxito el programa obligatorio de estudios y obtenido las calificaciones requeridas para registrarse legalmente para ejercer la partería”. Sin embargo, ¿qué ocurre cuando la ley impide a estas profesionales que desarrollen todas las funciones para las cuales su formación las capacita?

En Argentina, el ejercicio profesional de la obstetricia se enmarca en la Ley Nacional 17.132, sancionada en enero de 1967. El texto, redactado hace más de 50 años, establece que las obstétricas son meras “colaboradoras de la medicina” y que por tanto ofrecen tareas de apoyo en la atención del parto, embarazo y puerperio. Pero tanto las profesionales como diversos organismos internacionales de salud están de acuerdo en que la ley ha quedado obsoleta. Por ello, parteras argentinas se organizaron para dar reconocimiento a las competencias en las que fueron formadas, necesarias para su práctica profesional.

El Congreso Nacional dio en abril media sanción en diputados al proyecto de ley “Ejercicio Profesional de las/os Licenciadas/os en Obstetricia” con 167 votos a favor, 3 abstenciones y 1 voto en contra. Es el séptimo intento de que se apruebe en trece años, y ahora es el Senado el que deberá definirse al respecto. Mientras tanto, las parteras insisten para que exista una ley marco en todo el país para ampliar el alcance de sus competencias.

En el ámbito de la Capital Federal, las parteras están restringidas en sus acciones antes, durante y después del parto. En el día a día, por lo general, realizan su trabajo con un médico al lado, aunque esto a veces no es posible, por la falta de recursos humanos. “En los centros de salud, muchas veces la obstétrica está prácticamente sola y si hay un médico, rara vez es especialista”, explica Claudia Negri, directora de la Carrera de Licenciatura en Obstetricia de la UBA y agrega que el resultado es que el control prenatal no puede realizarse “como corresponde” debido a las limitaciones de las parteras. En realidad, sostiene, es una competencia “fundamental” el hecho de asistir y controlar el embarazo normal en el rol de la partera.

Lo mismo sucede a la hora de atender un trabajo de parto, interpretar análisis o en el momento de recetar algunas medicaciones. Todas ellas son cuestiones rutinarias para las cuales fueron instruidas pero no no pueden llevarlas a cabo bajo el marco legal actual. Además, la falta de recursos humanos y las limitaciones de la ley de de 1967 hacen que a veces se incurra en prácticas poco ortodoxas, como el hecho de que el médico deje un talonario firmado para que las parteras puedan recetar. Algo que las profesionales están de acuerdo en que “no corresponde”.

“Lo principal que se ganaría con la aprobación de la Ley de Obstétricas es una autonomía necesaria”, dice Negri y se queja de la “injusticia” que supone que dos licenciadas con formaciones prácticamente idénticas “vean coartadas sus competencias dependiendo del lugar donde ejerzan”.

Justamente, al cruzar el Riachuelo, en la provincia de Buenos Aires, las parteras cuentan con algunos beneficios en relación a sus compañeras. La PBA es una de las ocho provincias argentinas –junto a Formosa, Río Negro, Neuquén, Tierra del Fuego, Catamarca, Mendoza y Salta– que actualmente cuentan con un marco regulatorio que sí que contempla nuevos alcances en el ejercicio profesional de las obstétricas. Desde 2015, la ley provincial Nº14.802 incluye entre sus competencias la colocación de Dispositivos Intrauterinos (DIU) y las habilita para “brindar asesoramiento, consejería e indicar métodos anticonceptivos”. Esta posibilidad es clave en la prevención de embarazos adolescentes.

A diferencia de las parteras de Capital y de otras provincias, la ley de la PBA las posibilita para llevar a cabo tareas como conducir la preconcepción, hacer la captación temprana de las embarazadas, recetarles medicamentos como hierro y ácido fólico para prevenir una anemia o indicar glóbulos a una mujer con flujo para evitar el parto prematuro. Actualmente, pueden prescribir algunos medicamentos específicos dentro de un vademécum muy acotado, en el marco de tareas de prevención.

Además, tienen la posibilidad de hacer las pruebas para prevenir y estimar el alcance cérvico-uterino, lo se traduce en la prueba ginecológica más básica: el papanicolau. “Eso lo puede hacer cualquier técnico de salud y una prueba de las acciones que deben dejar de ser cuestionadas a las parteras dentro de la ley nacional”, sostuvo Alicia Cillio, presidenta de Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires. En la institución que dirige, la carrera de Obstetricia dura más de 4 años y en algunas universidades hay más de 40 materias. Eso sin contar la residencia posterior, de unos 3 años, que hacen la inmensa mayoría de los graduados.

Profesionalización e integración en el sistema de salud

“El objetivo en cualquier país es que exista y se proporcione el acceso al profesional mejor preparado para las necesidades de la mujer en cada momento. Así que si una mujer está sana, decide transitar un embarazo y el desarrollo del embarazo es normal, la mejor profesional competente es una partera”, explica Joyce Thompson, doctora en Obstetricia por la Universidad de Columbia y expresidenta del Colegio de Enfermeras y Parteras en Estados Unidos.

En Argentina, la obstetricia se ejerce profesionalmente, pero no siempre fue así. Durante parte del siglo XX, numerosas comunidades, especialmente aquellas con mayor presencia de población indígena, confiaban los partos a las denominadas “parteras tradicionales” o “empíricas”, mujeres de la misma comunidad que aprendieron o heredaron el conocimiento de atender alumbramientos. En algunos países de la región muchas comunidades siguen recurriendo a las parteras empíricas.

“Los ministerios de Salud en Latinoamérica han trabajado muchísimo en los últimos 30 años en la vinculación entre el sistema de salud y la partera”, afirma la médica Virginia Camacho, asesora Regional de Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) sobre Salud Sexual y Reproductiva para América Latina y el Caribe. Agrega que hay normas y estándares muy claros sobre cómo vincular a la partera en el sistema sanitario.

“En los años 80 se hizo una capacitación masiva para asegurar los partos limpios, y se les proporcionó material a las parteras tradicionales para asegurar la mayor higiene y seguridad posibles”, continúa Camacho. “En los últimos 20 años se han hecho enormes avances en términos de cobertura y hemos logrado reducir la mortalidad materna en un 40% en toda la región. Ahora cada vez hay menos parteras tradicionales, pero no hay más remedio que recurrir a ellas en los casos en los que el Estado no llega”, concluye.

“La realidad en Argentina es que las colegas de San Luis me contaban que a veces tienen que hacer 250 kilómetros que llegar a un médico” apunta Cillo, desde el Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires. “Para evitar esos desplazamientos, hay mucha atención que las profesionales obstétricas podemos hacer”, añade.

El foco y la especialización son otras formas de brindar atención. Cillo cuenta que una de sus compañeras que atendían a mujeres en cárceles empezó especializarse en la prevención del cáncer cérvicouterino. “Nadie se había ocupado nunca de hacer a esas mujeres la prueba del papanicolau”, dice. “Así que ahora ella se dedica a realizar los análisis, interpretar los resultados y, si son adversos, derivar a la paciente al médico ginecólogo para que realice la consulta correspondiente”. Esta atención la puede hacer en Buenos Aires gracias a la ley que las ampara, pero no es así en la mayoría de provincias argentinas.

Las profesionales obstétricas, claves para la reducción de la mortalidad

Las causas obstétricas directas -los trastornos hipertensivos del embarazo, las hemorragias e infecciones en el puerperio y el parto obstruido- son la primera causa de mortalidad materna, presentes en el 55,1% de las defunciones. Le siguen enfermedades que complican el embarazo o se agravan con él, llamadas causas indirectas (27,3%) y las complicaciones del aborto (responsables del 17,6% de las muertes), tal como recoge la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS).

Según los últimos datos de la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia, en 2016 fallecieron en Argentina 245 mujeres estando embarazadas o dentro de los 42 días siguientes a la terminación de la gestación, por causas relacionadas con o agravadas por el embarazo. Con 728.035 nacidos vivos en el mismo año, representa una Tasa de Mortalidad Materna de 3,4 por 10.000 nacidos vivos.

Quienes trabajan en UNFPA no se cansan de repetir que “hay evidencia que demuestra que en los lugares donde tenemos la presencia de una partera competente, desciende la mortalidad materna”. Según Camacho, esto se debe a que la partera “hace un acompañamiento y provee atención de calidad de todo el proceso reproductivo normal, detecta complicaciones y refiere”. Además, incide en que la mujer la tenga como referente, para que de esta manera se empodere con la información adecuada que le permita el autocuidado y tomar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva.

Un informe sobre el Estado Mundial de la Partería que UNFPA publicó en 2014 concluye que cuando las parteras están formadas y cuentan con el apoyo de un sistema de salud funcional, pueden ayudar a evitar más de dos tercios de las muertes y discapacidades maternas y neonatales. Y no sólo eso, sino que también pueden prestar el 87% de todos los servicios esenciales de salud sexual, reproductiva, materna y neonatal.

“De que las parteras salvan vidas ya no queda ninguna duda”, asegura la doctora Thompson: “Primero porque tienen las habilidades y las competencias esenciales para hacerlo –por nombrar algunos ejemplos, pueden lidiar con las causas inmediatas de una hemorragia o iniciar reanimaciones–. Y segundo por el vínculo que crean con la mujer, de forma que hay mutua confianza y respeto”.

¿Cómo se da esta relación? “Si yo veo a la mujer que estoy tratando como alguien merecedor de todos los derechos humanos y le hago saber que realmente me preocupo por ella como persona –no sólo como mujer embarazada–, es probable que ese sienta mejor a la hora de cuidarse”, explica Thompson. “La partera sabe que el conocimiento es poder, y como profesional licenciada y competente debe hacer entender a la mujer que suya es la decisión de cuidarse, hacer ejercicio y comer bien”.

Este modo de proceder se integra en el modelo de atención de partería, siempre centrado en la mujer, ejercido con un enfoque de derechos humanos y desde la perspectiva de género. Así se busca prevenir y manejar o referir las complicaciones a los niveles de atención adecuados, siempre apuntando a trabajar sobre la capacidad de las mujeres para el parto y el parto fisiológico. Según este modelo, las intervenciones sólo se llevan a cabo cuando están clínicamente indicadas y cuando los beneficios superan claramente los riesgos asociados.

Para la doctora Thompson es importante que se difunda esta filosofía y que eso ayude a que las mujeres “formen parte del requerimiento del servicio de partería”. En este sentido, la presidenta del Colegio de Obstétricas Provincia de Buenos Aires por el distrito de Bahía Blanca, Silvia Sonaglioni, opina que la Ley de Obstétricas que se debate ahora mismo en la Argentina “no sólo da autonomía a las profesionales”, sino que además “proporciona el derecho a las mujeres de tener una mejor atención”.

“Esta es una ley que viene a poner justicia en la salud sexual de las mujeres, a contribuir a que cada embarazo sea deseado, que cada parto sea seguro y que cada niño sea sano. Nosotras tenemos las las competencias y las habilidades para que eso suceda”, agrega Sonaglioni.

Capítulo 3:

¿Cómo es parir en los bordes del sistema de salud argentino?

Poderosa: Ana Paula Valacco @anavalacco / [email protected]
Mini BIO: Periodista, politóloga y en búsqueda permanente de la justicia social.

¿Por qué mueren las que mueren y qué se ha hecho para prevenir ese destino?

Según los manuales de Ciencias de la primaria los seres vivos, por su naturaleza, “nacen, se reproducen y mueren”. Hay quienes, también, consideran que parir un ser humano es tan natural y, por lo tanto, definitorio de las mujeres como cualquier otra actividad vital. Sin embargo, transitar un embarazo y que llegue a término exitosamente tanto para la gestante como para el bebé, es aún hoy un lujo en sectores en todo el mundo, incluidos varios a lo largo de nuestro país.

Mientras que en los sectores más favorecidos por el bienestar económico y resguardo de un Estado más o menos presente (cuando no de una obra social o prepaga) el momento del parto puede ser apenas una preocupación que acompaña la celebración propia del evento, en otros, se puede transformar en una situación de vida o muerte. Los avances hechos en relación con el resguardo de la salud de la persona que da a luz no han llegado a una porción todavía significativa en Argentina, que con su mera existencia es prueba patente de las injusticias del sistema de salud.

La mortalidad materna, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la muerte de una mujer “mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. A su vez, responde tanto a causales directas como indirectas. Según denuncia la OMS, a nivel global aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas (con números de 2005). Las causas principales son las hemorragias intensas (posteriores al parto), las infecciones (principalmente septicemia), los trastornos de hipertensión en embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares.

¿Por qué parir lleva a la muerte a 245 mujeres al año?

Son varias las causas, pero la mayoría comparten una característica: son perfectamente evitables por el sistema de salud y, especialmente, si se contara con obstetras habilitadas a ejercer su profesión de manera autónoma, según afirman los principales organismos dedicados a la prevención de este flagelo. Otras causas conocidas, como las complicaciones en el acceso a un aborto seguro, dependen enteramente de que la legislación las avale, lo que aún no sucede en Argentina.

Según los datos presentados en 2018 por el entonces Ministerio de Salud argentino, el 55% de las causas de muerte materna en 2016 (últimos disponibles) corresponden a causas obstétricas directas, o sea, evitables por un acompañamiento profesional de la madre: sepsis y complicaciones del puerperio (41 casos, un 16,7%), trastornos hipertensivos (34, el 13,9%), hemorragia posparto (17, 6,9%), hemorragia anteparto (11, o 4,5%), no identificadas (7, un 2,9%) y otras (25, el 10,2%). En tanto, un 27% de los casos corresponden a causas indirectas (por ejemplo, enfermedades preexistentes agravadas por el parto). El restante 17% corresponde a complicaciones derivadas del aborto. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las diferencias contextuales, según especialistas , pueden originar una subestimación de la mortalidad materna, tanto en casos como en el análisis hacia el interior de las causas.

El país, según los indicadores de la OMS, es uno de los países más seguros de Latinoamérica para parir. Los últimos registros del ministerio de Salud en 2016 cuentan 34 muertes maternas por cada 100.000 nacimientos, lo que significa que una mujer tiene menos de 4 posibilidades en 10.000 de morir al dar a luz en el país. Esto, por supuesto, depende mucho de dónde se pone la lupa. Mientras que en CABA la tasa de mortalidad materna es de 2 cada 10.000, en provincias mucho más desfavorecidas, como Formosa, los números ascienden a 12,3 muertes por cada 10.000 nacidos vivos(casi cuatro veces la tasa nacional). En 2017 , la tasa de mortalidad materna descendió levemente a 2,9, pero Formosa mantenía la suya por encima de 10 (10,4).

Nuestro país, entonces, es seguro siempre que se lo compare con nuestros vecinos que se encuentran peor. El índice de la OMS no significa que parir en Argentina, un territorio con desigualdades en el acceso a la salud, suponga estar exenta de riesgos que en países con similares niveles de cobertura médica son casi nulos.

En 2010, Argentina había suscrito al compromiso de los Objetivos del Milenio impulsado por la ONU, con el objetivo de llegar a menos de 1,3 muertes maternas cada 10.000 partos. A 2017, todavía triplica ese número, por una multiplicidad de causas: desde la subestimación de la problemática y los datos en el diagnóstico inicial, hasta la dificultad de mantener políticas estructurales que resuelvan las causas más apremiantes y la desigual distribución geográfica de la atención primaria.

El contexto del parto

Reclamos como el parto respetado y el fin de la violencia obstétrica son las otras caras de la misma moneda. El sistema sanitario y médico se encuentra en muchos distritos desbordado, dando lugar a una situación extremadamente desigual para las personas gestantes en busca de acompañamiento en las etapas previas y posteriores al parto (y, especialmente, en aquellas en las que los cuidados son cruciales para la sobrevida de madre y bebé).

¿Qué hace un especialista médico que acompaña un embarazo?

En los controles básicos se detectan los factores de riesgo que pueden llevar a complicaciones en el embarazo, parto o puerperio. Los protocolos indican el interrogatorio a la madre, la indicación de complementos como el hierro y el ácido fólico de forma preventiva (para prevenir anemias y malformaciones del bebé), además de controlar el peso y la presión. A medida que pasan las semanas, se monitorea tanto a la madre como al bebé, y a partir de análisis regulares de sangre, se detecta la presencia o no de anemia, enfermedades de transmisión sexual y diabetes. A su vez, según la ley 25.929 , que en 2004 legalizó el parto humanizado (reglamentada en 2015), en este seguimiento médico se debe respetar y asegurar el ejercicio de los derechos a la información acerca de todos los estadios y las alternativas que se le pueden ofrecer a la madre, con el objetivo de asegurar el parto natural en la medida de lo posible. Sin embargo, la realidad del sistema médico aún está lejos de efectivizar en la práctica este logro. Cuando la falta de acompañamiento no se traduce en violencia manifiesta en el parto, lo hace en la violencia simbólica de la invisibilización.

El sistema que no da respuestas a las mujeres que quieren ejercer su derecho a parir en un contexto afín a sus deseos (reclamo enmarcado en el parto respetado), tampoco acompaña a aquellas que están en los márgenes del alcance estatal. Las leyes y obligaciones que rigen sobre la cobertura médica de las madres responden a los organismos de salud de cada provincia e incluso de cada distrito. Los profesionales que participan de ellos también responden a la asignación de roles oficial, aunque en la práctica las madres deban acudir a quien sea para asegurar la supervivencia al parto.

El parto en los bordes del sistema

Agostina es médica y realizó sus rotaciones en Chaco y Tucumán, en contacto directo con las comunidades originarias de la zona y da cuenta de los diferentes abordajes que en cada distrito se presentaban: “En Chaco las mujeres ya sabían que si se acercaban al centro de salud, iban a ser derivadas al hospital de la ciudad, por normas del ministerio. Tucumán tiene un sistema mejor de control en el que, a pesar de estar en la cima de la montaña, son buscadas en helicóptero por los servicios públicos en la semana 37 y dan a luz en el hospital”.

“Preeclampsia” es un diagnóstico que ninguna persona gestante quisiera oír. Sin embargo, no acceder a este diagnóstico es peor que no tenerlo. Por imposibilidad de acceder a los controles básicos de rutina en un embarazo, las madres se acercan a la fecha de parto desconociendo que pueden presentar niveles alarmantes de hipertensión arterial, fácilmente detectables por un control básico. La preeclampsia, que está entre las segundas causas directas de mortalidad en Argentina, es una enfermedad que desarrollan algunas mujeres —que antes tenían presión arterial normal— a las 20 semanas de embarazo o más, e incluye síntomas como aumento de la presión arterial (niveles superiores a 140/90), aumento de la hinchazón y proteína en la orina. La enfermedad puede ser grave; si es lo suficientemente grave como para afectar la función cerebral y causar convulsiones o coma, se le llama eclampsia. Se la diagnostica especialmente con los controles de tensión arterial, y la principal forma de dar fin al síntoma y prevenir la muerte de la gestante es a través del parto, pero puede dejar consecuencias graves a nivel orgánico para la madre.

Este síndrome -que en países desarrollados es una complicación tratable del embarazo- es una de las causas recurrentes de mortalidad detectadas por los conocedores de la comunidad wichi. “Las mujeres de la comunidad Wichi en situación de embarazo están expuestas al peligro de morir con mucha más frecuencia, ya que si bien fallecen pocas en relación a la totalidad de la población”, señala Ivon Martinich, coordinadora docente de las residencias médicas en Salta y cercana a las comunidades del interior de la provincia y agrega que “La situación es crítica, y las causas se remiten principalmente a preeclampsia y malnutrición crónica”. Continúa: “Hay una dificultad en la accesibilidad a los servicios básicos de salud que se debe también por la incomodidad de las mujeres con el sistema, donde se cruzan también factores culturales e históricos de enfrentamientos sociales y de los grupos tradicionales”.

En el partido de Rivadavia las wichi deben viajar kilómetros para llegar al centro de salud reconocido por el ministerio provincial, que cuenta con el aval para cursar el parto. En la teoría, funcionaría como una manera de asegurar la atención de calidad para las madres de la provincia. En la práctica, por el otro lado, no significa más que la imposición a las mujeres de la comunidad a someterse a violencias innecesarias.

La situación de disparidad en el acceso a la salud no es subestimada por los organismos internacionales. UNICEF y la OMS son interlocutores permanentes con el gobierno de la provincia, desarrollando evaluaciones y policy briefs orientados específicamente a la cuestión de la salud materna. En 2018, el Gobierno de Salta siguió las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la OPS e inauguró en el hospital de Embarcación (un municipio de Salta que cuenta con un 30% de población indígena) una “herramienta” para asegurar el respeto de la interculturalidad en los partos de las mujeres parte de las comunidades originarias. Emulando las Casas Maternas establecidas en países como Nicaragua, el objetivo es acercar a las comunidades espacios de cuidado que incorporen un enfoque inclusivo y atento a la idiosincrasia y cultura local.